Для тех, кому нужны доказательства.

[demonrtf.livejournal.com]

Грудне вигодовування та його тривалість: віддалений вплив на здоров'я дитини

Скорочений виклад

Ольга Шлемкевич, Зореслава Городенчук, Тамара Лехновська
Львівський державний медичний університет імені Данила Галицького
Львівський державний обласний перинатальний центр

Переваги грудного вигодовування (ГВ) для здоров'я дитини у віці немовляти загалом добре відомі. У немовлят, яких вигодовують грудьми, нижчий ризик гострого середнього отиту, неспецифічного гастроентериту, тяжких інфекцій нижніх дихальних шляхів, інфекцій сечових шляхів, атопічного дерматиту, бронхіальної астми, синдрому раптової смерті та некротизуючого ентероколіту [1]. У резолюції 63 Всесвітньої асамблеї охорони здоров'я від 21 травня 2010 року зазначено, що якщо б усіх немовлят вигодовували винятково грудьми до 6-місячного віку та продовжували грудне вигодовування водночас із введенням немолочної їжі до 2 років і довше, то щороку у світі вдалося б врятувати 1,5 мільйона життів дітей до 5-річного віку [2].

Треба зазначити, що позитивний вплив ГВ триває набагато довше, ніж саме годування грудьми. У багатьох дослідженнях засвідчено, що ті чи інші позитивні ефекти ГВ проявляються упродовж усього дитинства й навіть у дорослому віці. Короткий огляд таких даних пропонуємо у цій статті.

Вивчення залежності "тривалість грудного вигодовування - ризик захворювань"

Дослідження Boyd-Orr (the Carnegie Survey). Це когортне дослідження, виконане у Брістольському університеті, ініціював сер (пізніше лорд) Джон Бойд-Орр, директор the Rowett Research Institute у 1914-1945 рр. Це довготривале - протягом 65 років - спостереження за когортою із 4999 дітей, народжених у передвоєнній Британії (1937-1939 рр.). Кінцеві точки дослідження включали, зокрема, серцево-судинні захворювання і рак та їх пов'язаність із харчуванням у дитинстві, а також маркери нутритивного статусу (індекс маси тіла, зріст тощо) [3].

Відомі й інші великі когортні історичні дослідження, наприклад когорти Wingard у Каліфорнії, гертфордширської когорти тощо.

Дослідження PROBIT (Promotion of Breastfeeding Intervention Trial). У Брістольському університеті створено також координаційний центр цього найбільшого сучасного дослідження із вивчення впливу грудного вигодовування на здоров'я дітей, розпочатого у республіці Білорусь у 1996 році. Це кластерне дослідження, рандомізоване за виконанням заходів у закладах охорони здоров'я, спрямованих на підтримку грудного вигодовування [4]. Дослідження охоплювало 17 046 доношених здорових новонароджених дітей. Передумовою для виконання цього дослідження було запровадження в низці закладів охорони здоров'я (пологових будинків та дитячих поліклінік) ініціативи "Лікарня, доброзичлива до дитини", що дало змогу зібрати групу дітей, тривалість грудного вигодовування у яких суттєво перевищувала звичні для цієї країни показники. Другу групу дітей набирали у пологових будинках, де дотримувалися традиційної тактики ведення грудного вигодовування. У результаті було отримано дві когорти дітей, які принципово відрізнялися за тривалістю грудного вигодовування. Суттєві відмінності у тривалості грудного вигодовування у двох рандомізованих когортах дали унікальну можливість для вивчення факторів ризику різних захворювань у дітей залежно від тривалості годування грудьми. На сьогодні дослідження складається з трьох фаз. Перша фаза цього дослідження дала змогу вивчити залежність тривалості винятково грудного вигодовування від виконання чи невиконання низки конкретних заходів, передбачених ініціативою "Лікарня, доброзичлива до дитини", та здоров'я немовлят залежно від тривалості грудного вигодовування. У другій фазі дослідження (PROBIT ІІ) вивчали залежність між тривалістю грудного вигодовування та розвитком дитини (її масою, зростом, наявністю ожиріння, артеріальним тиском, когнітивним розвитком, поведінкою), а також наявністю атопічних захворювань. Нині триває третя фаза цього дослідження (PROBIT ІІІ), у якій вивчають залежність наявності факторів ризику ішемічної хвороби серця та осі інсуліноподібного фактору росту в дітей, які досягли 11-річного віку.

Крім того, є менші дослідження, у яких вивчали залежність ризику окремих захворювань від наявності грудного вигодовування в анамнезі та його тривалості. Як приклад можна згадати голландське когортне дослідження PIAMA (Prevention and Incidence of Asthma and Mite Allergy (PIAMA) birth cohort study); воно охоплювало 3963 дітей, народжених у 1996/1997 роках, за якими спостерігали до 8-річного віку й у якому вивчали залежність ризику бронхіальної астми від тривалості грудного вигодовування [5].

Фізичний розвиток та метаболізм

Маса тіла та зріст

За даними дослідження PROBIT, діти, яких вигодовують грудьми (винятково грудне або змішане вигодовування), мають більшу масу тіла у перші 3 місяці після народження порівняно з дітьми, яких припиняють годувати грудьми до 1-місячного віку, проте ця різниця суттєво зменшується до 6-місячного віку і до 1 року зникає. Стосовно зросту виявлено аналогічну закономірність [6].

За даними дослідження когорти Boyd-Orr, зріст дітей, яких годували грудьми, був у дитинстві значуще більшим, ніж зріст їх однолітків, яких не годували грудьми, причому збільшення зросту було зумовлене більшою довжиною ніг, а не тулуба. При цьому середній зріст хлопчиків відрізнявся на 0,20 стандартного відхилення (95% ДІ 0,07-0,32), а дівчаток - на 0,14 стандартного відхилення (95% ДІ 0,02-0,27). Грудне вигодовування асоціювалося із вищим зростом також у дорослому віці. Для чоловіків така різниця становила 0,34 стандартного відхилення (95% ДI 0,13-0,55), в основному за рахунок більшої довжини ніг. Меншою мірою це стосувалося також і жінок. Така асоціація була незалежною від соціально-економічних чинників та інших козмінних [7].

Індекс маси тіла

Протекторний ефект грудного вигодовування стосовно надлишкової ваги у дитинстві вперше виявив Kramer (1981) [8]. У 2004 році Arenz et al. [9] опублікували перший систематичний огляд доказових даних про вплив тривалості грудного вигодовування на надлишок ваги у дитячому віці, у який увійшли дані 9 прецизійно дібраних досліджень. Загалом сукупне співвідношення ризиків становило 0,78 (95% ДІ 0,71-0,85). Протекторний ефект грудного вигодовування був незалежним від характеристик досліджень (їх дизайну, віку дітей на момент оцінки ІМТ, оцінки ГВ ("ніколи не вигодовувалися грудьми" порівняно з "у принципі вигодовувалися грудьми" чи іншої) тощо.

В огляді Owen et al. [10] автори представили метааналіз 28 досліджень. На відміну від попереднього, у цей метааналіз включили також дослідження, в яких оцінювали лише "грубе" співвідношення шансів та які не мали чіткого визначення, що саме вважали надлишком маси тіла. Загалом сукупне співвідношення шансів надмірної маси тіла у дітей, вигодуваних грудьми, становило 0,86 (95% ДІ 0,81-0,91); після корекції за козмінними (соціально-економічним статусом, надлишком маси тіла у батьків, курінням батьків тощо) це співвідношення зменшувалося до 0,93 (95% ДІ 0,88-0,99), проте не зникало. Протекторний ефект соціально-економічного статусу щодо надлишку маси тіла полягає загалом у тому, що у розвинутих країнах годують грудьми, як правило, освічені жінки з ліпшими економічними умовами, які свідомі щодо впливу харчування на здоров'я дитини.

Особливістю ще одного метааналізу [11] було те, що автори вивчали вплив на ризик надлишкової маси тривалості грудного вигодовування, а не лише його наявності чи відсутності. Автори виявили, що співвідношення шансів надлишку ваги послідовно зменшувалося із збільшенням тривалості ГВ та досягало плато після тривалості годування грудьми 9 місяців. При цьому кожен додатковий місяць тривалості грудного вигодовування зменшував це співвідношення на 6% (СШ 0,94, 95% ДІ 0,94-0,98).

Зрештою, дані недавнього метааналізу засвідчили, що люди, яких вигодували грудьми, мали менший ризик надлишку маси тіла/ожиріння, при цьому сукупне співвідношення шансів становило 0,78 (95% ДI 0,72-0,84). У більшості досліджень, в яких окремо зазначали надлишок маси тіла (наприклад ІМТ 25-29,9) та ожиріння (ІМТ більше 30), засвідчено сильніший протекторний ефект ГВ саме щодо ожиріння, що підтверджує причинний характер такого зв'язку.

Можливі протекторні механізми

Вважають, що вплив грудного вигодовування на індекс маси тіла (ІМТ) може здійснюватися за кількома можливими механізмами.

По-перше, це відмінності у вмісті білків у раціоні дитини. Якщо немовля вигодовують грудьми, вміст білка у його дієті є нижчим, а енергетичний метаболізм менш інтенсивним [12]. Як відомо, високий вміст білків у раціоні дитини у ранньому віці асоціюється зі зростанням ризику надмірної ваги пізніше у житті, незалежно від типу харчування [13].

З іншого боку, можлива різна гормональна відповідь на харчування. У немовлят, яких вигодовують штучно, секреція інсуліну відбувається інтенсивніше, що посилює відкладання жиру і збільшення кількості адипоцитів [14].

Крім того, діти, яких годують грудьми, легше адаптуються до немолочної їжі, насамперед овочів, що зменшує енергетичну щільність подальшої дієти [15].

Чому цей ефект такий важливий? Відомо, що надлишкова вага є фактором серцевого та онкологічного ризику. За даними дослідження Boyd-Orr, ІМТ у дитинстві (між 2 і 14 роками) асоціюється з показником летальності у дорослому віці від різних причин загалом та від серцево-судинних захворювань зокрема [16]. Також відомо, що надто високий ІМТ є фактором ризику деяких видів раку [17]. Отже, у такий спосіб протекторний влив ГВ може проявлятися упродовж усього життя.

Грудне вигодовування здійснює помірний протекторний ефект щодо надмірної маси тіла у дорослому віці.

Цей ефект є самостійним і не залежить від інших козмінних (соціально-економічного статусу, куріння, маси тіла батьків тощо). Реальність ефекту підтверджується тим, що його виявили не тільки у малих, а й у великих дослідженнях з понад 1500 учасників.

Протекторний ефект грудного вигодовування проявляється більшою мірою щодо ожиріння і меншою - щодо помірного надлишку маси тіла.

Артеріальний тиск

Високий артеріальний тиск (АТ) у дорослому віці асоціюється з підвищеним ризиком ішемічної хвороби серця та інсульту [42, 43]. На рівень АТ у дорослому віці впливають події з раннього життя людини, зокрема особливості внутрішньоутробного росту, ріст у ранньому дитинстві та вигодовування у віці немовляти.

Систолічний АТ

У метааналізі Owen et al. (2003), який охоплював 25 досліджень, засвідчено помітне зниження систолічного АТ в осіб, яких у дитинстві годували грудьми [18]. Подібні дані отримано у дещо пізнішому мета-аналізі Martin et al. (2005), у який увійшли 15 досліджень [19]. У тих дослідженнях, в яких враховано соціально-економічні та материнські чинники, корекція даних за цими козмінними знижувала отримані "грубі" показники більш ніж на 30%, натомість корекція за масою тіла у дорослому віці на них практично не впливала.

Діастолічний АТ

В обох названих оглядах виявили дещо нижчий діастолічний АТ в осіб, яких у дитинстві вигодовували грудьми, хоча статистично значуще нижчі показники діастолічного АТ виявлено лише в огляді Martin et al. (2005) (-0,5 мм рт. ст.; 95% ДI -0,9-0,04 мм рт. ст.).

Із чотирьох недавніх великих досліджень, кожне з яких охоплювало понад 1000 учасників, у трьох виявили протекторний ефект ГВ щодо гіпертензії, в одному дослідження ефект ГВ був нейтральний. У недавньому метааналізі, який базувався на двох незалежних літературних пошуках, виконаних ВООЗ та Університету в Пелота (Бразилія), виявили нижчий систолічний і діастолічний АТ в осіб, вигодуваних грудьми. При цьому систолічний АТ був у таких людей нижчий на 0,21 мм рт. ст. (95% ДІ -1,72-0,70 мм рт. ст.), діастолічний - на 0,49 мм рт. ст. (95% ДІ -0,87-0,11) [20].

Отже, ГВ зумовлює невелике, проте статистично значуще зниження АТ в дорослому віці. Експерти вважають, що навіть такий помірний протекторний вплив ГВ на АТ має суттєве значення, оскільки зниження середнього АТ в популяції на 2 мм рт. ст. знижує поширеність артеріальної гіпертензії на 17%, ішемічної хвороби серця на 6% та інсульту на 15% [19].

Можливі протекторні механізми

Запропоновано кілька механізмів програмування рівня АТ у дорослому віці грудним вигодовуванням у дитинстві.

Вміст натрію у дієті немовлят. Вміст натрію у грудному молоці суттєво нижчий, ніж у комерційних замінниках грудного молока (принаймні тих, які були у західних країнах до 1980-х років). Оскільки нижче споживання натрію пов'язане з нижчим АТ, то було висловлено припущення, що відмінності між вмістом натрію у дієті дітей, вигодуваних грудним молоком чи його замінниками, програмують дорослий організм на той чи інший рівень артеріального тиску. І все ж таки реальність існування такого ефекту суперечлива. Наприклад, в одному з досліджень [21] автори не виявили кореляції між АТ у віці восьми років та вмістом натрію у дієті у 8-місячному віці. В іншому дослідженні, в якому спостерігали за передчасно народженими немовлятами, яких вигодовували однією із двох сумішей із різним вмістом натрію, не виявили залежності між АТ у віці 13-16 років та типом суміші, проте АТ був нижчий у дітей, які крім суміші отримували також грудне молоко. Подібно до того, Geleijnse et al. виявили, що систолічний АТ у 15-річних підлітків, дієта яких у віці до 6 місяців містила мало натрію, був на 3,6 мм рт. ст. нижчим [22].

Поліненасичені жирні кислоти. Поліненасичені жирні кислоти з довгими молекулами є у грудному молоці, проте відсутні у більшості комерційних його замінників. Ці речовини є важливим структурним елементом тканинних мембран, зокрема ендотелію судин. Доведено, що збагачення дієти поліненасиченими жирними кислотами знижує АТ у хворих з артеріальною гіпертензією [23]. Подібно до того, Forsyth et al. виявили нижчий АТ у шестирічних дітей, яких вигодували замінниками грудного молока, що містили довголанцюгові поліненасичені жирні кислоти, порівняно з їх однолітками, яких вигодовували стандартними сумішами [24]. Отже, високий вміст поліненасичених жирних кислот у грудному молоці є одним із можливих механізмів програмування АТ у дорослому віці.

Надмірна маса тіла. Ефект харчування дитини у ранньому віці може бути опосередкованим через надмір маси тіла у дорослому віці, оскільки це є фактором ризику артеріальної гіпертензії. З іншого боку, грудне вигодовування створює лише помірний протекторний ефект щодо надлишку маси тіла в дорослому віці, тому суттєвий вплив через цей механізм малоймовірний.

Холестерин

Рівень загального холестерину та ліпопротеїдів низької щільності є вагомим фактором серцевого ризику. Вважають, що ці показники можуть бути запрограмовані подіями з раннього дитинства, зокрема інтенсивністю росту та вигодовуванням у віці немовляти [25, 26].

Метааналіз такого взаємозв'язку [26] засвідчив, що середній рівень загального холестерину у віці немовляти був вищий у дітей, які перебували на грудному вигодовуванні, натомість у дорослих, яких вигодували грудьми, він був нижчий. У метааналізі ВООЗ, у який увійшло 23 із 37 відомих публікацій на цю тему, асоціації між ГВ та рівнем холестерину в пізнішому віці загалом не виявлено, що зумовлено, зокрема, гетерогенністю цих досліджень, спричиненою насамперед різницею у віці. І все ж таки при аналізі даних про дорослих віком понад 19 років виявилося, що середній рівень холестерину в осіб, вигодуваних грудьми, був на 0,18 ммоль/л (95% ДІ 0,06-0,30 ммоль/л) нижчим, ніж у вигодуваних штучно. При аналізі аналогічних даних про дітей та підлітків статистично значущої асоціації не виявили. Подальший аналіз підгруп засвідчив, що при тривалості ГВ понад 3 роки рівень холестерину був нижчим, проте результати не були статистично значущі. Цей метааналіз засвідчує, що асоціація між ГВ та рівнем холестерину залежить від віку. У дітей та підлітків впливу ГВ на цей показник не спостерігали, натомість рівень холестерину в дорослих, вигодуваних грудьми, був нижчим і становив 5,7 ммоль/л, що було на 3,2% нижче від аналогічного показника в осіб, вигодуваних штучно [20].

Можливі протекторні механізми

Вміст холестерину у грудному молоці суттєво перевищує його вміст у переважній більшості комерційних замінників грудного молока. Високе споживання холестерину у віці немовляти може створювати довготривалий ефект програмування синтезу холестерину шляхом низхідної регуляції гідроксиметил-глютарил-коензиму А (HMG-CoA) [26]. Ця гіпотеза підтверджена експериментальними дослідженнями, у яких висока експозиція до холестерину в молодих тварин супроводжувалася зниженням рівня холестерину у крові у пізнішому віці [27]. Отже, програмування ліпідного профілю через високий вміст холестерину у грудному молоці запропонували розглядати як потенційний механізм асоціації між тривалістю ГВ та нижчим рівнем холестерину в пізнішому віці.

Серцево-судинні захворювання

Незважаючи на наявність достатньо переконливих даних про протекторний вплив ГВ на окремі фактори ризику серцево-судинних захворювань, сформулювати висновок про вплив ГВ на сам ризик цих захворювань поки що неможливо. Незважаючи на те, що такий зв'язок вивчали в чотирьох історичних когортах, дані цих досліджень гетерогенні й характеризуються суттєвими методологічними недоліками [28, 29]. Остаточну відповідь на це питання дадуть лише подальші дослідження.

Цукровий діабет 1 типу

Певні доказові дані засвідчують про можливий протекторний ефект ГВ стосовно цукрового діабету 1 типу. Зокрема, за даними трьох метааналізів (Gersterin 1994, Norris and Scott 1996, Ip et al. 2007), ризик цього захворювання є помірно нижчим у дітей, яких годували грудьми, причому зниження цього ризику тим суттєвіше, чим довше тривало грудне вигодовування [28].

Відомо також, що вагоміший протекторний ефект щодо цукрового діабету 1 типу має винятково грудне вигодовування порівняно з ГВ в цілому. Відносний ризик цього захворювання суттєвіше знижувався у дітей із довшою тривалістю винятково грудного вигодовування порівняно з тими дітьми, у раціон яких раніше вводять інші, ніж грудне молоко, продукти (замінники грудного молока або продукти для пригодовування) [30].

Можливі протекторні механізми

Цукровий діабет 1 типу є результатом деструкції інсулінопродукуючих бета-клітин острівців підшлункової залози. Таку деструкцію можуть спричинити різноманітні чинники, зокрема віруси та дієтарні фактори. З цього погляду протекторний ефект грудного молока може бути зумовлений наявністю секреторного імуноглобуліну А, який створює у дитини пасивний імунітет. Крім того, відомо, що грудне молоко сприяє проліферації бета-клітин острівців. Можливим механізмом є також віддалення контакту з харчовими алергенами у дітей із досить довгою тривалістю винятково ГВ [31].

Крім того, висунуто деякі гіпотези про діабетогенний вплив окремих компонентів коров'ячого молока. Зокрема, вважають, що коров'ячий бета-лактоглобулін може бути тригером імунного дефекту, який призводить до діабету 1 типу [32, 33].

Цукровий діабет 2 типу

Даних про вплив ГВ на ризик цукрового діабету 2 типу (далі - діабету) відносно небагато. У згаданий раніше огляд ВООЗ [20] увійшло 5 досліджень, у яких вивчали залежність ризику діабету від ГВ. У дослідженні Pettitt et al., в якому брали участь індіанці піма, народжені між 1950 і 1978 роками, співвідношення шансів діабету в тих учасників, які протягом перших 2 місяців перебували на винятково грудному вигодовуванні, становило 0,41 (95% CI 0,18-0,93) порівняно з тими, кого вигодовували в цей же період лише замінниками грудного молока.

Ravelli et al. [34] вивчали когорту людей, які народилися у 1943-1947 рр. в університетській клініці в Амстердамі. Інформацію про вигодовування немовлят брали з медичної документації під час виписки. Співвідношення шансів діабету для учасників, яких вигодовували лише грудьми, становило 0,51 (95% CI 0,3-0,9) порівняно з тими, кого вигодовували штучно або змішано.

Young et al., які вивчали роль пренатальних та ранніх дитячих факторів ризику діабету в корінних канадців, виявили, що співвідношення шансів діабету при вигодовуванні грудьми протягом 6 місяців і більше становило 0,36 (95%CI 0,13-0,99) порівняно з годуванням грудьми менше 6 місяців [35].

Подібно до того Rich-Edwards et al. виявили, що поширеність діабету в жінок, яких вигодували грудьми, була дещо нижча, ніж у вигодуваних штучно (4% і 5% відповідно).

У кількох інших дослідженнях, в яких вивчали рівні глюкози натще та резистентність до інсуліну, протекторного ефекту ГВ виявлено не було [36, 37, 38]. Проте Singhal et al., які вивчали рівні одного з маркерів інсулінорезистентності (32-33 розщепленого проінсуліну) у підлітків віком 13-16 років, які народилися передчасно, виявили, що рівень цього маркера був нижчим у тих дітей, яких вигодовували консервованим грудним молоком [39].

Отже, є певні доказові дані про протекторний вплив ГВ на цукровий діабет 2 типу. Сукупне співвідношення шансів цього захворювання за даними усіх досліджень загалом становило 0,63 (95% ДІ 0,45-0,89) в осіб, вигодуваних грудьми, порівняно з тими, кого вигодовували лише штучно, отже, сам факт грудного вигодовування в анамнезі знижував ризик цукрового діабету в дорослому віці трохи менше ніж удвічі.

Можливі протекторні механізми

Вважають, що протекторний ефект ГВ щодо цукрового діабету 2 типу може проявлятися принаймні через два механізми.

По-перше, відомо, що рівень глюкози у крові натще обернено пов'язаний із наявністю довгих ланцюгів поліненасичених жирних кислот у мембранах міоцитів скелетної мускулатури [40]. Оскільки такі довголанцюгові поліненасичені жирні кислоти є у грудному молоці, але їх нема у більшості його комерційних замінників, то було висунуто припущення, що відсутність ГВ спричинює зміни у мембранах скелетних м'язів, що супроводжується резистентністю до інсуліну та компенсаторною гіперінсулінемією. Резерви бета-клітин острівців підшлункової залози з часом вичерпуються, що спричинює діабет [41].

По-друге, рівні інсуліну і нейротензину (який модулює секрецію інсуліну і глюкагону) натще і після їди вищі у немовлят, яких вигодовують штучно. Такі відмінності також можуть призводити до розвитку резистентності до інсуліну та діабету [20].

Бронхіальна астма

Численні дослідження засвідчують протекторний ефект ГВ щодо бронхіальної астми. Треба зазначити, що в цьому випадку більше значення мала тривалість винятково грудного вигодовування (ВГВ), а не тривалість ГВ загалом.

У метааналізі Gdalevich (2001), який охоплював 12 проспективних досліджень (8183 дитини, народжені доношеними, середня тривалість спостереження 4,1 року - від 2 до 9 років), виявлено вагомий протекторний ефект винятково грудного вигодовування щодо бронхіальної астми. У дітей, яких вигодовували винятково грудьми 3 місяці і довше, відносний ризик цього захворювання у дитячому віці знижувався на 30% (співвідношення шансів 0,70 (95% ДІ 0,60-0,81). Треба підкреслити, що у тих дітей, в яких в сімейному анамнезі були атопічні захворювання чи бронхіальна астма, протекторний ефект винятково грудного вигодовування був навіть вищим, зі зниженням ризику цього захворювання удвічі (співвідношення шансів 0,52, 95% ДI 0,35-0,79) [42]. Подальший метааналіз Ip (2007), у якому враховано також новіші дослідження, практично не змінив отриманих результатів [28], хоча в окремих працях отримано також суперечливі дані [43].

Зрештою, за даними найновішого проспективного когортного дослідження PIAMA [44], грудне вигодовування тривалістю понад 16 тижнів мало статистично значущу асоціацію зі зниженням поширеності бронхіальної астми у дітей віком від 3 до 8 років; ця асоціація була незалежною від сімейного анамнезу та інших козмінних. У дітей із довшою тривалістю грудного вигодовування кількість симптомів бронхіальної астми була значуще меншою, причому це не залежало від алергічного анамнезу матері. Грудне вигодовування тривалістю більше 16 тижнів мало обернену асоціацію з сенсибілізацією дітей віком 8 років до алергенів, які переносяться повітрям.

Можливі протекторні механізми

Вважають, що може існувати кілька біологічних механізмів такої залежності. По-перше, це зв'язок грудного вигодовування та надлишкової маси тіла; як відомо, надлишкова маса асоціюється зі зростанням ризику бронхіальної астми [45].

По-друге, грудне вигодовування захищає від тяжкого дихання (wheeze) у віці немовляти, за що можуть відповідати декілька компонентів грудного молока. Оскільки грудне вигодовування асоціюється з меншим ризиком респіраторних інфекцій у віці немовляти, протекторний ефект щодо астми у ранньому віці можна частково пояснити також цим ефектом ГВ [46].

Грудне молоко створює першу лінію захисту від інфекційних агентів та компенсує незрілість імунної системи немовляти. Цей захист може реалізовуватися через численні компоненти грудного молока, зокрема біоактивні ензими, гормони, фактори росту, цитокіни тощо [47]. У недавньому експериментальному дослідженні [48] було виявлено протекторну роль трансформуючого фактору росту β (TGFβ) при експозиції тварин, які годували потомство, до алергенів, що переносяться повітрям.

Повітряні алергени можуть потрапляти у грудне молоко і з ним до новонародженого, і така експозиція може індукувати антигеноспецифічну толерантність у потомства і, як наслідок, протекторний ефект щодо алергічних захворювань дихальних шляхів [49]. Отже, це дослідження дає новий погляд на механізми пероральної індукції толерантності до алергенів повітря у новонароджених як вирішальну ланку цього процесу.

Атопічний дерматит

У великому метааналізі Gdalevich [50], який охоплював 18 досліджень із розвинутих країн, виявлено зниження ризику атопічного дерматиту зі збільшенням тривалості ГВ. У дітей, яких годували винятково грудьми щонайменше 3 місяці, зниження такого ризику було помірним, зі співвідношенням шансів 0,68 (95% ДI 0,52-0,88). Натомість у дітей із сімейним анамнезом атопічних захворювань ефект довшої тривалості винятково грудного вигодовування був суттєвішим: при тривалості ВГВ щонайменше 3 місяці відносний ризик атопічного дерматиту в них знижувався удвічі (співвідношення шансів 0,58 (95% ДI 0,41-0,92).

Целіакія

Грудне вигодовування може створювати протекторний ефект щодо целіакії - перманентної непереносимості глютену, який міститься у деяких злаках (зокрема у пшениці, вівсі та ячмені). Оскільки прояви цього захворювання характеризуються широкою різноманітністю з можливим безсимптомним перебігом, то визначити його справжню поширеність важко. На основі серологічних досліджень виявлено, що частота целіакії може становити від 1 до 3% дитячого населення.

Крім генетичних особливостей, у розвитку цього захворювання відіграють і зовнішні чинники, зокрема імунологічна реакція на глютен у віці немовляти. Як відомо, на початку 1980-х років захворюваність на целіакію у Швеції зросла удвічі, що, як з'ясувалося, було зумовлено появою на ринку дитячої молочної суміші, яка містила глютен. Запровадження на державному рівні рекомендації щодо введення глютену не раніше 4-6 місяців сприяло тому, що в наступні 10 років поширеність целіакії в цій країні суттєво знизилася. Для порівняння: поширеність целіакії в Естонії суттєво нижча, що пояснюють традиційно пізнім введенням глютену в раціон немовлят у цій країні.

При аналізі даних про 900 дітей з целіакією та майже 3500 здорових дітей виявлено, що чим довша була тривалість грудного вигодовування, тим нижчим був ризик целіакії [51]. У дитини, яка отримує достатню кількість грудного молока в той період, коли в її раціон вводять їжу, що містить глютен, ризик целіакії зменшується на 52% порівняно з тими дітьми, які не отримують у цей час грудного молока [52].

Можливі механізми

Один із можливих механізмів полягає в тому, що немовля довший час отримує меншу кількість глютену. Грудне вигодовування також асоціюється зі зменшенням ризику кишкових інфекцій, які ослаблюють бар'єрну функцію кишкової стінки, що, своєю чергою, сприяє розвитку непереносимості глютену. З іншого боку, грудне молоко сприяє дозріванню кишкового епітелію та може стримувати імунну відповідь на глютен [53].

Рак молочної залози

У когортному дослідженні Бойд-Орр виявили, що в жінок, яких годували грудьми, ризик раку молочної залози у пременопаузі був нижчим порівняно з жінками, яких ніколи не годували грудьми (RR = 0,88, 95% ДІ = 0,79-0,98), хоч асоціації між ризиком раку всіх локалізацій загалом, як і постменопаузального раку молочної залози, у цьому дослідженні виявлено не було [54].

Подібно до цього, Nichols et al. (2008) виявили помірне зниження ризику раку молочної залози в жінок, яких вигодовували грудьми (співвідношення шансів 0,83 (95% ДІ 0,72−0,96) [55].

Лейкоз

У низці досліджень засвідчено протекторний ефект ГВ щодо лейкозу та інших гематологічних захворювань у дитинстві. Метааналіз Kwan (2004) охоплював 14 досліджень типу випадок-контроль (усього 8051 дитину з лейкозом віком до 15 років). У ньому досліджували зв'язок між ризиком лейкозів та тривалістю ГВ (менше чи більше 6 місяців). Метааналіз засвідчив помірне зниження ризику гострого лімфобластного лейкозу незалежно від тривалості ГВ та статистично значуще зниження ризику гострого мієлобластного лейкозу при тривалості ГВ більше 6 місяців [56].

В огляді Martin et al. (2005) представлено дані метааналізу відомих на той час досліджень, який засвідчив у дітей, яких у принципі годували грудьми, зниження ризику гострого лімфобластного лейкозу на 9% і хвороби Ходжкіна на 24%. Крім того, дані, які охоплював цей огляд, свідчили про зниження ризику нелімфобластного лейкозу та неходжкінської гранульоми. Автори висловили припущення, що якщо поширеність грудного вигодовування зросла б удвічі, то це дало б змогу уникнути 5% випадків гострих лейкозів та лімфом у дітей [57].

Подібно до цього, в огляді Ip (2007) представлено дані метааналізу новіших досліджень, який засвідчив помірне зниження ризику гострого лімфобластного лейкозу при тривалості ГВ довше 6 місяців (співвідношення шансів 0,80; 95% ДI 0,71-0,91). В одному з досліджень, які увійшли в цей огляд (Dockerty 1999), виявлено суттєве зниження ризику гострого лімфобластного лейкозу зі збільшенням тривалості ГВ. Порівняно з дітьми, яких ніколи не годували грудьми, відносний ризик цього захворювання у дітей із тривалістю більше 12 місяців становив 0,47 (95% ДI 0,15-1,43) [28].

Суттєве зниження ризику цих захворювань, особливо гострого лімфобластного та гострого мієлобластного лейкозів, при тривалості ГВ понад 6 місяців виявлено і в новіших дослідженнях [58, 59].

Можливим механізмом такого протекторного ефекту вважають імуномодулюючий вплив грудного молока, особливо у перші місяці після народження дитини.

Нейробластома

У згаданому раніше огляді Martin (2005) відзначено, що в дітей, яких вигодовували грудьми, ризик нейробластоми знижувався на 41% [57]. Зниження такого ризику залежало від тривалості ГВ. Зокрема, в одному з досліджень типу випадок-контроль (США, Канада) співвідношення шансів при тривалості ГВ до 3 місяців було помірним і становило 0,7 (95% ДI 0,4-1,0), натомість при тривалості ГВ 13 місяців і довше відносний ризик названого захворювання знижувався удвічі (співвідношення шансів 50%, 95% ДI 0,3-0,9) [60].

Крім того, є певні дані про протекторний ефект ГВ стосовно інших злоякісних пухлин у дітей, зокрема злоякісних пухлин центральної нервової системи, ювенільних пухлин кісток та інших солідних пухлин [57].

вся статья здесь  http://msvitu.com/archive/2010/october/article-3.php?print=1

© 1996-2013 Журнал «Медицина світу»; www.msvitu.com